Principe de l’antibiothérapie locale

Au cours des IOA, les antibiotiques sont utilisés par voie “systémique” c’est à dire par voie orale ou par voie intraveineuse. Seule une petite proportion de ce qui est administré par voie systémique pénètre au niveau osseux. Pour obtenir une guérison, il est nécessaire de prolonger l’antibiothérapie pendant plusieurs semaines, généralement 6 à 12 semaines. Le concept d’antibiothérapie locale est un concept émergent. L’idée est d’apporter localement une quantité importante d’antibiotique, grâce à un “transporteur” qui stabilise l’antibiotique et permet de le délivrer sur plusieurs jours ou semaines. Les fortes concentrations locales ont potentiellement également une activité “anti-biofilm”. La complémentarité de l’antibiothérapie systémique (en rouge sur la figure ci-dessous) et de l’antibiothérapie locale (en jaune) aboutissent à une pharmacocinétique en théorie “optimale”.
Complémentarité de l'antibiothérapie systémique (en rouge) et de l'antibiothérapie locale (en jaune) aboutissant à une pharmacocinétique en théorie "optimale"

Principe du substitut osseux

Un substitut osseux est un dispositif généralement constitué de sulfate de calcium et d’hydroxyapatite. Il est conditionné sous forme de pâte, dans une seringue. Son but premier, en comblant un “espace mort”, est de favoriser le remodelage osseux, c’est à dire la « repousse » de l’os, par colonisation de cette trame de sulfate de calcium et d’hydroxyapatite par les cellules osseuses d’un individu. Chaque substitut osseux disponible sur le marché a obtenu le marquage CE. Certains industriels ont rajouté dans la composition du substitut osseux un antibiotique, la gentamicine ou la vancomycine. Ces antibiotiques sont stables dans le substitut osseux, qui les délivre à forte concentration pendant plusieurs semaines. 

Le traitement de référence au cours de l’ostéomyélite chronique est d’évacuer les séquestres osseux et les bactéries présentes en intramédullaire sous forme de biofilm, d’identifier la ou les bactéries en cause, et de traiter avec des antibiotiques systémiques pour une durée de 3 mois. Le recours à un substitut osseux dans cette indication permet :

  1. De combler l’espace mort anatomique, et donc d’éviter les surinfections,
  2. De délivrer localement de fortes concentrations de gentamicine, qui a un spectre large d’activité sur les staphylocoques, les streptocoques, les entérobactéries, et qui est synergique avec les antibiotiques utilisés en systémique,
  3. De favoriser le remodelage osseux, c’est à dire la colonisation de cet espace par les cellules osseuses afin de faciliter la consolidation.

Exemple de pharmacocinétique de gentamicine libérée par un substitut osseux à la gentamicine, avec de très fortes concentrations locales (échelle logarithmique), très au dessus de concentrations bactéricides, pendant plus de trois semaines

L’utilisation de substituts osseux à la gentamicine est potentiellement pertinente dans l’ostéomyélite chronique, mais du fait du manque d’étude clinique prouvant son efficacité, ils ne sont pas remboursés.