La stratégie thérapeutique est proposée et expliquée lors des entretiens avec les médecins en consultation puis en hospitalisation. Elle est ensuite validée ou adaptée lors de la présentation du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La chirurgie a une part importante dans les traitement des IOA, et est indispensable pour toute infection ostéo-articulaire sur implant (ostéosynthèse, prothèse). Elle peut consister à un traitement dit “conservateur“, c’est à dire à un “lavage” de cet implant qui est laissé en place. La chirurgie peut aussi consister au changement de l’implant, et ceci peut-être réalisé un un temps, ou en deux temps. Le nombre et le type d’intervention(s) chirurgicale(s) nécessaire(s), la durée et les modalités de l’antibiothérapie, la durée prévisible d’hospitalisation, les modalités de la rééducation, les chances de succès, les alternatives et les risques de la prise en charge médicale et chirurgicale sont expliqués lors de la présentation du programme thérapeutique. La RCP permet de proposer le traitement chirurgical qui parait le plus adapté pour guérir de l’infection, mais aussi pour maintenir une fonction. ce programme peut être modifié et adapté pendant l’hospitalisation en fonction de la complexité du cas, de l’évolution et des premiers résultats obtenus.

Exemples de programmes chirurgicaux

Infection de prothèse

Arthrotomie-synovectomie-lavage d’une prothèse de hanche ou de genou

Il s’agit d’un traitement conservateur ou la prothèse est laissée en place. L’articulation est ouverte (arthrotomie) pour pouvoir enlever les tissus inflammatoires (synovectomie), réaliser des prélèvements bactériologiques, et réaliser un lavage « pulsée » de la prothèse, afin de décrocher les bactéries présentes au contact de la prothèse. Cette stratégie n’est efficace que lorsque l’infection est récente, et que les bactéries n’ont pas eu le temps de produire de biofilm, une colle « biologique » qui les rend indissociable de la prothèse.

Changement de prothèse articulaire en 1 temps

Lors de la même opération, le chirurgien procède à l’explantation de la prothèse infectée, et à la réimplantation d’une nouvelle prothèse dans le même temps. A chaque changement de prothèse, il existe une perte osseuse et donc la prothèse réimplantée est toujours plus grande que la prothèse explantée. Il existe un risque théorique de contamination de la nouvelle prothèse par la bactérie en cause dans l’infection.

Changement de prothèse articulaire en 2 temps

Lors de la première opération, le chirurgien procède au nettoyage de la cavité articulaire, à l’ablation de la prothèse infectée puis au traitement des lésions osseuses. La cavité articulaire est parfois comblée par spacer. Après un certain délai (plusieurs semaines), le chirurgien procède à une seconde opération où il réalise un nouveau nettoyage, l’ablation du spacer, la reconstruction articulaire (avec parfois une greffe osseuse) et la réimplantation d’une nouvelle prothèse.

Autres exemples

Chirurgie en 2 temps avec greffe osseuse pour fracture infectée non consolidée (“pseudarthrose septique”)

Le premier temps consiste à réséquer l’os infecté et à mettre en place un spacer en ciment pour maintenir l’espace et préparer l’emplacement de la future greffe osseuse. L’os est stabilisé par un fixateur externe, une plaque interne ou un plâtre temporaire. Après un certain délai (plusieurs semaines), le chirurgien procède à une seconde opération où il réalise l’ablation du spacer, et procède à la reconstruction osseuse avec une greffe osseuse et si besoin la mise en place d’une plaque interne ou d’un autre type de stabilisation.

Chirurgie reconstructrice des parties molles avec réalisation d’un lambeau

Au cours des infections ostéoarticulaires complexes, il peut être nécessaire de reconstruire les « parties molles » en réalisant un lambeau de couverture, pour éviter la survenue d’une exposition osseuse ou pour protéger du matériel nouvellement implanté. Il s’agit de « déplacer les chairs » pour recouvrir la zone infectée, en déplaçant des muscles le tissus sous cutané et la peau. Le timing et la technique chirurgicale employée est discutée au cas par cas avec les chirurgiens plasticiens participant à la prise en charge des patients pris en charge au CRIOAc Lyon. Les lambeaux proposés peuvent être des lambeaux « de rotation », simples à réaliser, ou des lambeaux « libres », qui nécessitent le plus souvent plusieurs heures de chirurgie sous microscope, pour suturer les vaisseaux artériels et veineux du lambeau. Les lambeaux sont souvent réalisés après mise en place d’un système aspirant dénommé « VAC » pour vacuum-assisted closure (appelé également thérapie à pression négative). Il s’agit d’une mousse qui comble la perte de substance cutanée, reliée à une machine qui réalise une dépression pour aspirer les sérosités et améliorer la vascularisation locale, ce qui augmente les chances de succès de la prise du lambeau.

En cas d’infection ostéo-articulaire complexe, il est important que l’équipe chirurgicale soit expérimentée dans la prise en charge de ce type de problématique.